[별첨1] 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 2018 서구청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 서구청소년수련관이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 연락처, 활동경력
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 향후 서구청소년수련관에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 향후 서구청소년수련관에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일
수집 및 이용목적	청소년참여위원회 활동기록 유지, 서구청소년참여기구 교류활동 참여 및 위촉장 제작을 위한 정보제공
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 향후 서구청소년수련관에서 진행하는 활동 참여가 제한 될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20  .   .   .

성 명 :            (서명)

[별첨1] 개인정보 처리에 관한동의서

<뒷면>

※ 청소년활동진흥법시행령 제33조(고유식별정보의 처리)

① 여성가족부장관 또는 지방자치단체의 장(해당 권한이 위임․위탁된 경우에는 그 권한을 위임 ․ 위탁받은 자를 포함)은 다음 각호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」제19조제1호에 따른 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 법 제5조에 따른 청소년활동의 지원에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

2 ~ 9. (생  략)

② 다음 각 호에 해당하는 기관은 다음 각호의 구분에 따른 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」제19조제1호에 따른 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 활동진흥원 : 청소년활동진흥법 제6조제1항에 따른 활동진흥원의 사업에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

2. 청소년활동진흥법 제7조에 따른 지방청소년활동진흥센터 : 청소년활동진흥법 제7조제2항에 따른 지방청소년활동진흥센터의 사업에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

[별첨2] 지원신청서

2018년 서구청소년참여위원회 우.간다2기 지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
		성 명			생년월일
		연락처			성 별	□남 □여
		보호자 성 명			보호자 연락처
		주 소
소속(학교/단체명)					학년-반 /전 공	학년 반/
활 동 경 력
기 간	소 속			내 용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 본인은 서구청소년수련관에서 모집하는 2018년 서구청소년참여위원회 우.간다 2기에 지원합니다. 2018년 월 일 신청자 (서명)

[별첨3] 자기 소개서

자   기   소   개   서

[별첨4] 보호자동의서

보 호 자 동 의 서

※ 19세 미만일 경우 제출

ㅇ 참여자 소속 :

ㅇ 참여자 성명 :

본인은 위 청소년이 『2018서구청소년참여위원회 우.간다2기』위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회 이상(주로 토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 기타활동 : 설문조사 외 정책의제 발굴 활동

보호자 성  명 :

주  소 :

연락처 :

관  계 :

2018년   월    일

보호자 :         (인)

[별첨5] 학교장동의서

학 교 장 동 의 서

※ 최종 합격자만 제출

성    명:

생년월일:

본인은 위 청소년이『2018년 서구청소년참여위원회 우.간다 2기』

위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회 이상(주로 토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 기타활동 : 설문조사 외 정책의제 발굴 활동

소속기관(학교)명 :

소속기관 주소 :

2018.   .   .

학 교 장 :              (직인)

담당교사 :           (인), 연락처 :